問題
【問題 60】 スイスチーズモデルの説明として正しいのはどれか。
1） 事故の発生過程を論理和や論理積で表すこと
2） 事故を引き起こす可能性がある要素をリストアップすること
3） 事故が起こった過程を、多重の事故防止策をすり抜けたものと解釈すること
4） 事故が起こった過程を、小さなミスが雪だるま式に連鎖したものと解釈すること
5） 1 件の重大事故が起こった場合に、背後に軽微な事故29 件とヒヤリハット 300 件が存在すると想定すること正答
3） 事故が起こった過程を、多重の事故防止策をすり抜けたものと解釈すること
まず結論
正答は 3） 事故が起こった過程を、多重の事故防止策をすり抜けたものと解釈すること です。
この問題の要点
- システム安全の定義と基本的な役割を確認する
- 設問が求める条件に合う選択肢を特定する
- 選択肢ごとに対象、目的、作用、単位を対応させる
- 正答だけでなく、他の選択肢が外れる理由も整理する
解説
スイスチーズモデルは、それぞれに弱点をもつ複数の防御層を、危険がすべてすり抜けたときに事故が発生すると考えます。個人の単一ミスではなく、組織的な多重防御の破れを分析するモデルです。
復習の軸： システム安全について、対象・役割・条件・代表値を分けて整理します。
最後に、正答と他の選択肢の違いを自分の言葉で一文にして、同じ知識を別の問い方でも使えるように整理します。
選択肢を見分けるポイント
- 問題文の否定語、数、対象、条件を最初に囲む
- 装置名や用語だけでなく、目的と作用の組合せを確認する
まとめ
この問題では、システム安全 に関する条件を正確に読み取り、正答 3） 事故が起こった過程を、多重の事故防止策をすり抜けたものと解釈すること へ結びつけます。正答番号の暗記で終えず、判断に使った条件を一言で説明できると、類題にも対応しやすくなります。
次に復習したいテーマ
- システム安全
- 医用機器安全管理学
出典
出典：第45回 第2種ME技術実力検定試験 午前問題 公式公開PDFより